DOCUMENTS
FORMULAIRE AVIS MÉDICAL (annexe 1)
Pour que le patient à domicile puisse bénéficier des allocations dans le cadre des soins palliatifs à domicile, le médecin traitant doit compléter le formulaire 'annexe 1' et l'envoyer au médecin-conseil de la mutuelle.
La reconnaissance du statut palliatif permet au patient de bénéficier d'un :
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remboursement intégral des prestations des intervenants de première ligne (suppression des tickets modérateurs).
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forfait de 801,23 euros*, renouvelable à une seule reprise après un mois, destiné à couvrir les frais de médicaments, de matériel de soins et de dispositifs médicaux.
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remboursement de l'oxygène à domicile (la prescription doit mentionner 'tiers-payant applicable').
* montant indexé au 1 janvier 2024
FORMULAIRE
PRESCRIPTION MEDICALE
Formulaire à remettre à l'infirmier référent Sémiramis en charge du patient.
FORMULAIRE SUPPRESSION INTERVENTION PERSONNELLE PATIENT PALLIATIF
Le médecin traitant peut demander le remboursement intégral des visites à domicile ou en habitation collective (MRPA/MRS, MSP, etc.) pour certains patients palliatifs, même s'ils n'ont pas droit au 'statut palliatif'. Pour ce faire il doit remplir ce formulaire. En cas d'accord, les patients conservent ce droit jusqu'à leur décès.
FORMULAIRE 'CONGÉ
PALLIATIF'
Pour bénéficier d’un congé et d'une allocation de type interruption de carrière dans le cadre d'accompagnement d'une personne en fin de vie, les formulaires de l'Onem doivent être complétés (volet demandeur et volet employeur) et transmis par envoi recommandé au bureau de l’Onem du ressort du domicile du demandeur.
PROJET DE SOINS PERSONNALISES ET ANTICIPES
Le PSPA est un outil de la plateforme de concertation en soins palliatifs du Brabant Wallon, et soutenu par la Fondation contre le Cancer. Il s'adresse à toute personne, quel que soit son âge, afin de rester acteur de sa vie en étant au cœur du processus décisionnel. Son but étant de se positionner et d'optimiser ses derniers moments de vie en fonction de valeurs et souhaits.
Dossier PSPA