DOCUMENTS

FORMULAIRE AVIS MÉDICAL (annexe 1)

 

 

 

Pour que le patient à domicile puisse bénéficier des allocations dans le cadre des soins palliatifs à domicile, le médecin traitant doit compléter le formulaire 'annexe 1' et l'envoyer au médecin-conseil de la mutuelle.

La reconnaissance du statut palliatif permet au patient de bénéficier d'un :

  • remboursement intégral des prestations des intervenants de première ligne (suppression des tickets modérateurs).

  • forfait de 673,11 Euros*, renouvelable à une seule reprise après un mois, destiné à couvrir les frais de médicaments, de matériel de soins et de dispositifs médicaux.

  • remboursement de l'oxygène à domicile (la prescription doit mentionner 'tiers-payant applicable').

* montant indexé au 1 janvier 2019

FORMULAIRE INFIRMIER (annexe 6)

 

 

 

 

Pour que le patient bénéficiaire du 'statut palliatif' puisse bénéficier de la gratuité des prestations infirmières, le praticien infirmier de première ligne doit compléter le formulaire 'annexe 6' qui doit être transmis via MyCareNet au médecin-conseil dans les dix jours calendrier qui suivent le début du traitement.

FORMULAIRE 'VISITES ENTIÈREMENT REMBOURSÉES AU PATIENT PALLIATIF'

 

 

 

 

Le médecin traitant peut demander le remboursement intégral des visites à domicile ou en habitation collective (MRPA/MRS, MSP, etc.) pour certains patients palliatifs, même s'ils n'ont pas droit au 'statut palliatif'. Pour ce faire il doit remplir ce formulaire. En cas d'accord, les patients conservent ce droit jusqu'à leur décès.​

FORMULAIRE 'CONGÉ

PALLIATIF'

 

 

 

 

Pour bénéficier d’un congé et d'une allocation de type interruption de carrière dans le cadre d'accompagnement d'une personne en fin de vie, les formulaires de l'Onem doivent être complétés (volet demandeur et volet employeur) et transmis par envoi recommandé au bureau de l’Onem du ressort du domicile du demandeur.

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